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Formulaire TUS
Formulaire d'inscription TUS
Bénéficiaire
Nom
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Date de Naissance
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Prénom
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Adresse
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Adresse 1
Ville
Code Postal
Téléphone
E-mail
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Situation professionnelle :
*
Actif
Sans emploi
Retraité
Situation familiale :
*
Célibataire
Marié
Pacsé
Veuf/ve
Situation & Motif
Critères de ressources OU Critère géographique :
*
Bénéficiaires Complémentaire Santé Solidaire (CSS)
Bénéficiaires du Revenu de solidarité active (RSA)
Demandeurs d’asile
Bénéficiaire Allocation Spécifique de Solidarité (ASS)
Bénéficiaire Allocation Temporaire d’Attente (ATA)
Bénéficiaire Allocation aux Adultes Handicapés (AAH)
Bénéficiaire Allocation Spécifique aux Personnes Agées (ASPA)
Bénéficiaire Allocation Supplémentaire d’Invalidité (ASI)
Assurance veuvage
Allocation jeune
Résidant dans une commune de moins de 12 000 habitants à 50 km autour de Castillon-la-Bataille
Motif du trajet
*
Emploi
Formation professionnelle
Administratif
Santé
Courses alimentaires
Autre, précisez :
Motif Autre :
Afin de comprendre au mieux les raisons pour lesquelles vous faites appel à nos services, pourriez-vous répondre à quelques questions ?
Comment avez-vous entendu parler de notre service ?
Avez-vous le permis de conduire :
*
Oui
Non
Avez-vous un moyen de locomotion afin de vous déplacer :
*
Oui
Non
Si oui lequel ?
Voiture
Voiture sans permis
Vélos
Trottinettes
Autre (préciser) :
Moyen de locomotion autre :
Seriez-vous prêt à covoiturer dans le TUS ?
*
Oui
Non
Si non pourquoi ?
Documents à fournir pour la prise en charge :
Pour sa 1ère demande d'adhésion à Castilab, l'usager doit fournir les documents suivants :
Téléverser le fichier
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Justificatif de domicile
Politique de confidentialité
*
J'ai lu et j'accepte la charte de l'usager
(cliquer ici pour la consulter)
Politique de confidentialité
*
J'autorise CASTILAB à utiliser les données personnelles collectées dans le cadre de on accompagnement
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Envoyer
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auprès de Chantal
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Envelope
07 57 42 72 85
mobilite@castilab.fr
